国家医保局：医共体考核突出体现分级诊疗指标，与年终医保费用清算相挂钩

近日，国家卫生健康委联合中央编办、国家发展改革委、财政部等9部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（以下简称《意见》）。

1月12日，国家卫生健康委召开新闻发布会，介绍全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设有关情况。会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇解释了医保政策如何推进紧密型县域医共体建设。

▲江苏常州，基本医疗保险参保人员医疗费用报销政策展板。据视觉中国

在医保政策方面，《意见》明确，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策。有条件的地方可以调整乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构一般诊疗费。医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，逐步提高乡村医疗卫生机构服务性收入占比。

对于在紧密型县域医共体中如何开展支付方式改革，如何对其进行医保付费？黄心宇介绍，国家医保局按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。主要有四个方面：

第一，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。对于紧密型县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。

第二，加强监督考核，确保医保基金在医共体内部规范使用。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标，细化考核的评价指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩。

第三，落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。第一个层面是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等方式支付时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。

第四，明确合理超支分担的界限，保障医疗机构的合理诊疗。由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制，对合理超支给予合理补偿。

黄心宇表示，下一步，国家医保局将进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多的医疗服务，提高医保基金的使用效率。

红星新闻记者胡伊文北京报道

编辑何先锋责编李彬彬

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